ANGINA INESTABLE/INFARTO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

FISIOPATOLOGÍA

El síndrome coronario agudo —véase Clasificación Universal de Infarto al Miocardio— es el desequilibrio entre el consumo de oxígeno miocárdico y la demanda, la causa más común es la obstrucción de una arteria coronaria. El desequilibrio también puede ser causado por otras condiciones, incluida la demanda excesiva de oxígeno miocárdico por el establecimiento de una placa ateromatosa estable estenosante que limita el flujo sanguíneo, posteriormente puede no ser estable y causar obstrucción hasta infarto —véase IAMCEST—; otras causas de insuficiencia coronaria aguda son el espasmo coronario (angina de Prinzmetal), embolia coronaria, arteritis coronaria).

EXTREMOS MORFOLÓGICOS DE PLACAS ATEROSCLERÓTICAS CORONARIAS

Las lesiones estenóticas presentan una cresta lipídica más pequeña, más fibrosis y calcificación, tapones fibrosos gruesos y menos ampliación compensatoria arterial (remodelación positiva) (lado  a). Típicamente producen isquemia que puede ser controlada por medio de terapia médica combinada y, si fuera necesario, revascularización coronaria.

Las lesiones no estenóticas generalmente superan en número a las placas estenóticas con grandes núcleos lipídicos y finas capas fibrosas susceptibles a ruptura y trombosis (Lado b). A menudo sufren una ampliación compensatoria sustancial que conduce a la subestimación del tamaño de la lesión por angiografía. Las placas no estenóticas pueden pasar desapercibidas sin causar ningún síntoma durante muchos años, pero, cuando sufre una ruptura, puede provocar un episodio de angina inestable o infarto al miocardio (ya sea con o sin elevación del ST).

El tratamiento de las lesiones no estenóticas debe incluir una modificación del estilo de vida (y farmacoterapia en individuos de alto riesgo). Los segmentos ampliados del esquema muestran dos cortes longitudinales de la arteria descendente anterior (izquierda) y dos cortes transversales (derecha). Muchas lesiones ateroscleróticas coronarias pueden encontrarse entre estos dos extremos, producir manifestaciones clínicas mixtas y requerir un manejo multidisciplinario. Debido a que ambos tipos de lesiones por lo general coexisten en un individuo de alto riesgo, el manejo óptimo a menudo requiere, en algún momento, tanto de revascularización coronaria como de terapia sistémica.

ETIOLOGÍA NO CORONARIA

Causas no coronarias del desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno son, por ejemplo: hipotensión, anemia grave, hipertensión, taquicardia, cardiomiopatía hipertrófica y estenosis aórtica grave.

Lesión miocárdica no isquémica, por ejemplo: miocarditis, contusión cardiaca secundaria a trauma torácico, fármacos cardiotóxicos.

Causas multifactoriales que no son mutuamente excluyentes, por ejemplo: cardiomiopatía por estrés (Takotsubo), embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca grave y sepsis.