FARINGITIS BACTERIANA

FISIOPATOLOGÍA

 

La faringitis o dolor de garganta es la manifestación más común de infección por Streptococcus pyogenes, también conocida como Streptococcus del grupo A. La infección por S. pyogenes se diagnostica en 20 a 40% de los casos de faringitis en niños y en 5 a 15% de adultos; la incidencia máxima de faringitis por S. pyogenes ocurre en niños de 5 a 15 años de edad. No se conoce un reservorio ambiental o un hospedero animal aparte de los seres humanos; y, como resultado, el contacto directo o indirecto con una persona infectada es la principal fuente de infección.

 

 

Como complicación de la infección se puede presentar fiebre reumática con o sin enfermedad cardiaca reumática (ECR), la cual se refiere al daño cardiaco a largo plazo causado por un único episodio grave o múltiples episodios recurrentes de fiebre reumática. La ECR sigue siendo una causa mundial significativa de morbilidad y mortalidad, particularmente en entornos de escasos recursos.

 

Estreptococo beta hemolítico

 

Características moleculares de la proteína M

La proteína M es uno de los determinantes mejor definidos de la virulencia bacteriana. La proteína M estreptocócica se extiende desde la superficie de la célula como un dímero de espiral helicoidal tipo alfa, y comparte homologación estructural con la miosina cardiaca y otras moléculas helicoidales, tales como tropomiosina, queratina y laminina. Se ha sugerido que esta homología es responsable de los hallazgos patológicos en la carditis reumática aguda. La laminina, por ejemplo, es una proteína de la matriz extracelular secretada por las células endoteliales que revisten las válvulas del corazón y es una parte integral de la estructura de la válvula; es así que la miosina y la laminina, con objetivos para los anticuerpos polirreactivos, reconocen la proteína M. La molécula de proteína M tiene una región N-terminal hipervariable, una región C-terminal conservada, y se divide en regiones repetidas A, B y C sobre la base de la periodicidad de la secuencia peptídica. Las regiones de repetición C contienen epítopos altamente conservados, y los estreptococos a menudo se clasifican en Clase I ó II, en función de la reacción de su proteína M con un anticuerpo monoclonal (10B6) que se dirige a epítopos en la región de repetición C de la molécula M6. La mayoría de las cepas de Clase I (con proteína M reactiva) están implicadas en la fiebre reumática. De los más de 130 tipos de proteínas identificadas, los tipos de proteína M como 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 y 24 se han asociado principalmente con la fiebre reumática. Sin embargo, no todos los serotipos de proteína M están asociados con ésta, los serotipos 2, 49, 57, 59, 60 y 61, por ejemplo, se han asociado con pioderma y glomerulonefritis aguda. Las cepas de clase II, por otro lado, tienen proteínas M no reactivas y producen una apolipoproteinasa llamada factor de opacidad. Los individuos pueden tener infecciones por estreptococos múltiples a lo largo de su vida, pero las reinfecciones con el mismo tipo serológico de M son relativamente menos comunes porque los individuos adquieren anticuerpos anti-M homólogos circulantes después de una infección.

 

​

 

Exposición a estreptococo beta hemolítico

Existen dos principales formas de contraer la infección por Streptococcus pyogenes, conocido también como Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GAS, por sus siglas en inglés) en pacientes pediátricos.  La primera, en neonatos, que dentro de las principales formas de infección se encuentra el contacto con el agente infeccioso desde el canal vaginal al momento del parto, ya que esta bacteria puede colonizar la vagina; la infección de la piel o la colonización en la vagina se consideran la vía de transmisión a los recién nacidos, aunque una invasión desde la piel, así como fuentes ambientales, también pueden ser responsables; la segunda, es la más frecuente mediante el aparato respiratorio manifestándose primero como faringitis. Las manifestaciones clínicas y la respuesta del organismo al patógeno, en conjunto con su gravedad, se determina por la susceptibilidad genética del huésped, la virulencia del organismo infectante y un entorno propicio.

 

Las enfermedades causadas por Streptococcus pyogenes pueden clasificarse como: faringitis estreptocócica, escarlatina, impétigo, síndrome de shock tóxico estreptocócico y fascitis necrotizante. Su desarrollo dependerá de varios factores, incluido el sistema afectado y el puerto bacteriano de entrada. Las bacterias entran en el tejido humano, iniciando una respuesta inflamatoria sistémica que causa vasodilatación e invasión de neutrófilos. Sin embargo, cuando los neutrófilos fagocitan las bacterias invasoras, las bacterias se resisten a las enzimas neutrofílicas y se multiplicarán dentro de los leucocitos. En respuesta a las toxinas producidas por las enzimas liberadas después de la muerte de los neutrófilos, el tejido muerto se licúa. La capacidad de producir este pus grueso, a partir de los núcleos de las células muertas, es una parte clave de la patogénesis; esta bacteria produce exotoxinas cuando está infectada con un bacteriófago, especialmente el llamado bacteriófago T12 que aporta el factor de virulencia, que al infectar e insertarse en cepas de S. pyogenes, puede dar lugar a la fiebre escarlatina. La toxina Spe es codificada por los bacteriófagos T12 y es también conocida como el superantígeno de la bacteria, ésta sirve como puente de unión entre el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tipo II de las células presentadoras de antígeno y células T, logrando una activación exacerbada de estas últimas produciendo como consecuencia concentraciones excesivamente tóxicas, principalmente de IL-1, IL-2; estas citocinas están involucradas en los trastornos circulatorios y signos clínicos del estado de shock.  Esta toxina también es conocida como toxina eritrogénica y es la responsable de las manifestaciones cutáneas de la escarlatina, sin embargo, ninguna toxina ha estado implicada consistentemente en la escarlatina, aunque SpeA, SpeC y SSA, a menudo, en combinación, se han asociado con brotes.

 

El S. pyogenes recién aislado de pacientes con amigdalitis o escarlatina crece en colonias "mates" caracterizadas por ser grandes y con una superficie irregular, una característica que se asociaba con la producción de la proteína M. Posteriormente, se demostró que el tipo de colonia mate era una etapa posterior de la morfología de la colonia mucoide, que se produce debido a la producción abundante del polisacárido capsular del ácido hialurónico de la bacteria.

 

​

 

Invasión a células epieliales

Una característica de S. pyogenes es la capacidad del organismo para invadir las células epiteliales. El fracaso de la penicilina para erradicar S. pyogenes de la flora faríngea de algunos pacientes portadores es cada vez mayor. Los resultados de algunos estudios sugieren fuertemente que, si el estado del portador resulta de la supervivencia de estreptococos en células intraepiteliales, la falla de la penicilina para matar S. pyogenes puede estar relacionada con la falta de entrada efectiva de la penicilina en las células epiteliales.

 

Respuesta inmune retardada

Los anticuerpos generados a partir de linfocitos amigdalinos o de sangre periférica de pacientes infectados con S. pyogenes, reaccionan de forma cruzada con la proteína miosina. Los anticuerpos dirigidos contra la miosina y la N acetil-beta-D-glucosamina aislada reaccionan contra el endotelio valvular humano en pacientes con fiebre reumática. Las clonas de células T intralesionales del corazón humano reaccionan contra los tejidos cardiacos, incluidas la miosina y las proteínas derivadas de la válvula. Las células T autorreactivas parecen jugar un papel importante en la inflamación granulomatosa de las válvulas cardiacas.

 

Los objetivos principales para los autoanticuerpos de reactividad cruzada incluyen principalmente la proteína M de GAS, estreptopaína, proteína de choque térmico 7016 y N-acetil-β-D-glucosamina; así como N-acetil-β-D glucosamina humana, actina, tropomiosina, miosina, vimentina y laminina.

 

Hay varias líneas de evidencia que sugieren que el mimetismo molecular juega un papel en el desarrollo de la carditis mediante la estimulación de las respuestas inmunes reactivas cruzadas, tanto humorales como celulares. Las estructuras de las proteínas alfa-helicoidales encontradas en la proteína M y N-acetil-beta-D-glucosamina (el antígeno carbohidrato de S. pyogenes) comparten epítopos con miosina, y los anticuerpos contra estos dos antígenos reaccionan de forma cruzada contra los tejidos humanos.

 

La molécula de adhesión de células vasculares puede ser el vínculo entre la inmunidad humoral y celular en la superficie de la válvula. La molécula de adhesión de células vasculares está regulada positivamente en la superficie del endotelio de la válvula como resultado de la unión de anticuerpos de reactividad cruzada. Esto conduce a la adherencia de las células T CD4+ al endotelio, con la posterior infiltración de estas células en la válvula. Las células T inician una respuesta predominantemente Th1 con la liberación de interferón-gamma (IFN-γ). La inflamación conduce a la neovascularización, lo que permite un mayor reclutamiento de células T. En la siguiente figura se puede observar, esquemáticamente, la respuesta inmune frente al estreptococo y el daño valvular.

 

La diseminación de los epítopos puede ocurrir en la válvula, donde las células T responden contra otras proteínas cardiacas como la vimentina y la tropomiosina, y conducen a la formación de lesiones granulomatosas debajo del endocardio (cuerpos de Aschoff). Es así que, por toda la autorreactividad ocasionada por la infección, patológicamente, la fiebre reumática se caracteriza por cambios inflamatorios en el tejido de colágeno subendotelial y perivascular. En la carditis reumática, la formación de granuloma que comprende los nódulos perivasculares de Aschoff se ha descrito como el hallazgo más característico. La profundidad de la inflamación perivascular es limitada y la evidencia de inflamación, más allá del área perivascular, es poco frecuente; el miocardio o intersticio más allá de esta área parece en gran parte normal.

 

​

[leer mas]

[leer mas]

[leer mas]