ENFERMEDAD DIARRÉICA AGUDA BACTERIANA

FISIOPATOLOGÍA

C. difficile se identificó originalmente como parte de la flora de bebés sanos en 1935, descrita como una "vara activamente móvil, de cuerpo pesado con subterminal alargada o esporas casi terminales". En ese momento, la cepa se llamó Bacillus difficilis secundario a la dificultad experimentada para aislarla y cultivarla.

La incidencia de infección por Clostridium difficile (ICD) está aumentando en la población pediátrica, así como la severidad y la extensión de la enfermedad a comunidades y poblaciones que se consideraban de bajo riesgo.

Clostridium Difficile

C. difficile es un bacilo anaerobio obligado, gram-positivo, formador de esporas y productor de toxinas. En el medio ambiente existe en forma de esporas que son metabólicamente latentes y resistentes al calor, ácidos, antibióticos y a la mayoría de los desinfectantes; una característica distintiva de C. difficile que lo diferencia de otras especies de la clase Clostridia, es su capacidad para descarboxilar el ácido parahidroxifenilacético para producir p-cresol, lo que le da su característico olor a alquitrán o parecido a cerdo.

De manera paralela al aumento en las tendencias actuales de incidencia, especialmente en toda América del Norte y Europa, apareció una nueva cepa designada BI, NAP1 o ribotipo 027 (estas designaciones se basan en diferentes métodos para el tipado de cepas y todas se refieren a la misma cepa, conocida como cepa NAP1/BI/027); sobresaliente por su alta capacidad de virulencia.

Infección por C. Difficile

C. difficile coloniza el intestino grueso, cuando las esporas llegan al intestino, germinan en la forma vegetativa, que es capaz de producir toxinas y es susceptible a ser destruida por agentes antimicrobianos; éstas son dos exotoxinas proteicas (TcdA y TcdB) que causan colitis en personas susceptibles. En la mayoría de los bebés están presentes de forma asintomática; se cree que por la falta de receptores de unión a toxinas en el intestino del lactante, como lo sugiere el desarrollo común de anticuerpos contra C. difficile, los bebés cursan sin infección clínica.

La diarrea por C. difficile está mediada por TcdA y TcdB, que inactivan a los miembros de la familia Rho de guanosina trifosfatasas (Rho GTPasas), lo que lleva a la muerte de las células epiteliales del colon, pérdida de la función de barrera intestinal y a colitis neutrofílica.

La enfermedad diarreica previa a los 12 meses de edad es rara, a pesar del alto porcentaje de bebés portadores, son asintomáticos. Después de los 3 años, los niños con diarrea y C. difficile positivo en sus heces son clínicamente indistinguibles de aquellos sin el patógeno, lo que sugiere que no tienen un papel patogénico.

Neonato y lactante y prescolar

Al nacer, el intestino del neonato es estéril, pero para los 12 meses de edad, en su mayoría, tienen una flora intestinal similar a la de un adulto. El porcentaje de portadores asintomáticos de C. difficile es de aproximadamente 37% para neonatos (0 a 1 mes de edad) y 30% para lactantes entre 1 y 6 meses de edad. El parto vaginal, la ruptura prematura de membranas y la administración previa de agentes antimicrobianos tienen poco efecto sobre los porcentajes de portador, pero la exposición ambiental (por ejemplo, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) es importante. Otro factor que influye de manera importante es la leche materna, los bebés amamantados tienen porcentajes menores de portadores asintomáticos en comparación con los bebés alimentados con fórmula (14% frente a 30%, respectivamente). Entre los 6 y 12 meses de edad, aproximadamente el 14% de los lactantes son colonizados con C. difficile; ya para los 3 años de edad, el porcentaje es similar al de los adultos no hospitalizados (0% a 3%).

Es así como, entre el nacimiento y los 24 meses, hay un aumento progresivo de los anticuerpos IgG séricos contra las toxinas A y B en los bebés. Aproximadamente, y de acuerdo a estudios realizados, más del 50% de los lactantes dan positivo para anticuerpos antitoxina al año de edad. Además, los altos niveles de antitoxinas séricas después de la infancia indican que los bebés deben ser colonizados por cepas toxigénicas de C. difficile sin desarrollar colitis aguda. Lo anterior se cree es debido a la carencia de maquinaria celular necesaria en los bebés para la internalización celular de la toxina, como los receptores de toxinas, o elementos de la cascada de patogénesis identificados en estudios con animales.

Inmunidad humoral a toxinas en la patogenia de la colitis

Se ha analizado que probablemente el estado infantil de portador asintomático está relacionado con la futura expresión o no de la enfermedad en la edad adulta, ya que los anticuerpos (Ac) antitoxinas, están presentes en 60 a 70% de los niños mayores y adultos, aproximadamente. La unión del Ac IgG a las toxinas de C. difficile, evita la unión del receptor de toxina a la célula epitelial y posterior diarrea en modelos animales.

Estudios recientes como el de Kyne et al., respaldan la posible importancia del estado de portador infantil en adultos hospitalizados expuestos a C. difficile; estos estudios reportaron la protección de Ac preexistentes anti-toxina A en pacientes hospitalizados que recibieron antibióticos con diarrea por C. difficile y colitis. Los pacientes con niveles más altos de antitoxina A, en el momento del ingreso, tenían más probabilidades de ser portadores asintomáticos de C. difficile, mientras que los pacientes con antitoxina A baja o ausente tenían significativamente más probabilidades de desarrollar diarrea y otras manifestaciones de colitis aguda. Informes de seguimiento de la misma cohorte encontraron que los pacientes con infección aguda, que desarrollaron una respuesta inmune primaria IgM e IgG positiva a la toxina A, finalmente experimentaron una recuperación completa y duradera, mientras que aquellos que no respondieron inmunológicamente tuvieron muchas más probabilidades de experimentar recidiva de la enfermedad. Estos datos apoyan que durante el estado de portador infantil se desarrollan antitoxinas séricas IgG que protegen contra la exposición en edad adulta.

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