LA REALIDAD SOBRE EL PERIODO POST-PARTO:

VULNERABILIDAD

A DEPRESIÓN Y/O ANSIEDAD

MD Ipsae Edith Melgoza Toral

 

El embarazo, para quienes no lo hemos vivido de cerca, es pintado como un momento mágico de plenitud física y mental para la mujer, pero ¿qué tan cierto es esto para todas las mujeres? (y algunos hombres).

 

El embarazo y el periodo perinatal del primer año implica uno de los momentos con más cambios en la vida de la mujer; además de la complejidad fisiológica, representa un estado de vulnerabilidad extremo. Particularmente, hay un mayor riesgo de aparición o empeoramiento de enfermedades psiquátricas, incluidos trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad e incluso psicosis, más los primeros tres meses postparto. En un estudio de Meltzer-Brody, et al., estimaron que existe una prevalencia de 11 y 15% para los trastornos depresivos y de ansiedad, respectivamente, aumentando los factores de riesgo para un trastorno psiquiátrico postparto.

 

Además, un entorno de bajos recursos con desafíos socioeconómicos por bajo nivel de educación, desventajas relacionadas con el género femenino (país machista, como México), inseguridad alimentaria, altos niveles de abuso doméstico y falta de acceso a los servicios sociales y de salud, dejan a las mujeres (o niñas adolescentes) vulnerables a la mortalidad materna y morbilidad crónica. Por estos factores, la prevalencia de trastornos mentales perinatales se potencia en países de ingresos bajos y medianos con una prevalencia media ponderada de 15.6% de trastornos en mujeres embarazadas y 19.8% en mujeres después del parto; los factores más fuertemente asociados en estos casos fueron la desventaja económica, embarazo no deseado, edad más joven (adolescentes), solteras, falta de empatía y apoyo de la pareja íntima, parientes políticos hostiles, violencia de pareja, apoyo emocional y práctico insuficiente, antecedentes de salud mental y, en ciertos casos, el hecho de que el bebé sea niña. Prácticamente esto describe el grueso de las situaciones de embarazos en los estratos socieconómicos más pobres de México, y eso que no estamos analizando el componente biológico y genético de las enfermedades, pero este círculo de pobreza promueve que los pobres sigan pobres, sin poder educarse plenamente, con bocas que alimentar y mentes al borde del colapso.

En los últimos años, la conciencia social ha aumentado en general para las enfermedades psiquiátricas, pero el tabú y estigma que implican, sigue presente. El suicidio materno debido a trastornos del estado de ánimo posparto (incluidos los trastornos depresivos unipolares y bipolares) es una de las principales causas de mortalidad materna. Además, los trastornos del humor perinatales se asocian con un mayor riesgo de bajo peso al nacer y nacimiento prematuro, deterioro del apego madre-hijo y desnutrición infantil durante el primer año de vida; mental y físicamente esto no parece un buen panorama para una nueva vida que ya de por sí, en condiciones de desventaja socieconómica, le dificultarán el salir adelante.

 

Los mecanismos bilógicos implicados también juegan un papel importante en la vulnerabilidad a trastorno psiquiátrico postparto y su etiología, incluidos depresión y psicosis; se pueden agrupar en mecanismos:

 

• Genéticos (incluidos genéticos y epigenéticos)

 

• Trastornos del sueño (privación de sueño, alteración del ciclo circadiano)

 

• Alteraciones hormonales (disminución en los niveles de progesterona, estrógeno y alopregnanolona; niveles reducidos de leptina y alteración en hormonas tiroideas y niveles de oxitocina)

 

• Factores neuroinmunes: aumento de IL-6; niveles disminuidos de ácidos grasos poliinsaturados ω3; mecanismos autoinmunes y aumento de los niveles de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y cortisol

 

Estos factores mencionados incluyen situaciones que son específicas del embarazo y el periodo posparto, como las alteraciones drásticas en los esteroides sexuales gonadales y las interacciones deterioradas entre madre e hijo.

 

La neurobiología de la depresión mayor y ansiedad en el embarazo ha sido estudiada y contrastada clínicamente con pacientes hombres y mujeres con los mismos trastornos, pero sin condiciones embarazo, por medio de la observación de la actividad cerebral por técnicas de Resonancia Magnética Nuclear Funcional (fMRI). En un estudio de Pawluski, et al., como se puede observar en las imágenes esquemáticas marcadas con (A) y (B); en (A), se aprecian imágenes de mujeres con depresión postparto (DPP), hay un cambio en la respuesta a las señales relacionadas o no con el bebé (por ejemplo, la activación de la amígdala [AMG] aumenta en respuesta a señales emocionales del bebé, pero disminuye con señales no relacionadas con el bebé). En el inciso (B), las imágenes esquemáticas captan la actividad en pacientes con trastorno depresivo mayor/trastorno de ansiedad generalizada (TDM/TAG), los puntos indican que la misma área del cerebro se activa y aumenta para ambos en respuesta a una señal emocional. Las áreas en los esquemas cerebrales resaltadas en DPP y en TAG/TDM, tienen roles clave en las redes neuronales asociadas con la regulación del estrés, recompensa, motivación, procesamiento sensorial y funcionamiento ejecutivo y, por lo tanto, tienen la capacidad de afectar una gama de actividades maternas. Por ejemplo, las áreas corticales prefrontales (corteza prefrontal dorso-lateral [DLPFC], corteza prefrontal dorso-medial [DMPFC] corteza orbito-frontal [OFC], circunvolución frontal inferior [IFG] y la corteza cingulada posterior [SFG]) tienen roles importantes en el funcionamiento ejecutivo y la autorregulación; la corteza insular es crítica para el procesamiento emocional, la cognición y la percepción; el sistema límbico (la corteza cingulada anterior [ACC], corteza cingulada posterior [PCC], hipocampo [HPC] y la AMG) es bien conocido por su papel en la regulación del estrés, emoción, cognición, motivación y la respuesta social; el cuerpo estriado ([STR], nucleus accumbens [NaCC] y el núcleo caudado [CN]), el área ventral tegmental (VTA) y la sustancia nigra (SN) son clave para el procesamiento de refuerzo aprendido; por último en el esquema, la sustancia gris periaquaductal (PAG) y el tálamo (THAL) tienen funciones clave en el procesamiento sensorial.

 

Concluyendo con los factores biológicos y psicosociales relacionados con el embarazo y el postparto, es evidente que son un momento vulnerable para la aparición de una enfermedad psiquiátrica. De hecho, el estado de ánimo posparto y la ansiedad son heterogéneos y podrían desencadenarse por factores biopsicosociales, incluida la vulnerabilidad a los cambios robustos endocrinos e inmunológicos que ocurren durante el parto. La heterogeneidad de estos trastornos requiere un enfoque reflexivo de planificación y tratamiento que incluya la presentación clínica, la historia psiquiátrica personal y familiar, otros factores de riesgo psicosociales (incluida la historia de trauma) y la conciencia de contribuciones biológicas o genéticas potenciales que puedan influir en el riesgo y la vulnerabilidad, recordando que el apego de la mamá con el bebé es muy necesario, tanto físico como emocionalmente para ambos, más para la estabilidad emocional incluso de la vida adulta del bebé.

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