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SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO

FISIOPATOLOGÍA

 

La tinción del líquido amniótico por meconio es un síntoma y una complicación de hasta el 15% de los embarazos con una incidencia directamente proporcional a la edad gestacional; de los anteriores, 5-10% de los recién nacidos desarrolla síndrome de aspiración de meconio (SAM), siendo una de las causas de insuficiencia respiratoria en neonatos con una mortalidad del 20% en países en desarrollo.

 

Se considera una tinción por meconio primaria si, desde el momento en que existe ruptura de membranas, está presente. Si el líquido amniótico era transparente al momento de la ruptura, pero posteriormente se tiñe de meconio, se considera secundario. De acuerdo al análisis de Hiersch et al., la aparición secundaria indica estrés fetal, mientras que el primario es signo de maduración fetal.

Clínicamente se define el SAM de acuerdo a lo siguiente:

 

Dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones intercostales) en un neonato con antecedente de tinción del líquido amniótico

Necesidad de oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno (SaO2) ≥92%

Requerimiento de oxígeno durante las primeras 2 horas de vida extra uterina con duración de por lo menos 12 horas

Ausencia de malformaciones congénitas de las vías respiratorias, pulmón o corazón

Meconio

El meconio es la primera sustancia de desecho del feto, es estéril y se encuentra en el colon descendente y recto a partir de las 34 semanas de gestación; se compone principalmente por proteínas, esteroles y sales biliares derivadas de sustancias del tracto digestivo como: jugos salivales, gástricos, pancreáticos e intestinales; moco, bilis, ácidos biliares, desechos celulares, lanugo, cera fetal y sangre. El estrés fetal puede desencadenar un aumento de peristaltismo, éste reacciona a un aumento en las concentraciones de motilina, como respuesta a una infección, por hipoxia o por estimulación vagal producida por una compresión esporádica o repetitiva del cordón umbilical, cualquiera de los anteriores que desencadenan el peristaltismo, también pueden dar lugar a la dilatación del esfínter anal.

 

Cabe mencionar que, al ser el meconio estéril y estar almacenado en el tracto intestinal, se encuentra oculto del sistema inmune, esto representa un peligro endógeno ya que su composición de restos celulares tiene el potencial de activación del sistema inmune innato al momento de su exposición en las vías respiratorias.

 

En análisis realizados en fetos postérmino y pretérmino con SAM, se encontraron niveles de eritropoyetina aumentados, indicando posiblemente hipoxia crónica, que contribuye a su hallazgo intrauterino. El paso de meconio a la cavidad intrauterina también aumenta el riesgo de infección intramniótica. Hay evidencia creciente para considerar un insulto crónico intrauterino más importante en la etiología de un SAM, que un evento periparto agudo.

 

Estrés hipóxico fetal

La hipoxia fetal puede ocurrir secundario a complicaciones intrauterinas por disminución de aporte placentario de oxígeno o del cordón umbilical, dentro del trabajo de parto, durante el trabajo de parto activo, incluso durante la etapa de expulsión. Se entiende como cualquier circunstancia que cause una disminución en la saturación de oxígeno fetal. En respuesta a asfixia el feto jadea, y al haber meconio en el líquido amniónico, éste es aspirado por el infante.

 

Por lo general, la hipoxia neonatal, se relaciona con recién nacidos a término con baja puntuación de Apgar (<7 a los 5 minutos), que presentan SAM. Sin embargo, el SAM ocurre también en ausencia de academia de la arteria umbilical, por lo tanto, se han postulado otros mecanismos desencadenantes además del estrés hipóxico.

 

Papel de la inflamación intramniótica y sistémica fetal

Lee y cols., proponen que la ingestión fetal de líquido amniótico que contenga endotoxinas bacterianas y mediadores proinflamatorios, pueden conducir a un aumento en la peristalsis intestinal y consecuente salida de meconio que el feto aspira.

 

También se ha propuesto que los vasos fetales expuestos a factores de inflamación son más vulnerables a la compresión, y esto puede jugar un papel en la predisposición de los recién nacidos con inflamación sistémica fetal al SAM. Además, el líquido amniótico tiene propiedades antimicrobianas fisiológicas que se alteran por la adición de meconio.

 

Obstrucción de vía aérea

La respiración del neonato causará la migración del meconio a vía aérea inferior, y se obstruye; dependiendo de las características físicas del meconio y la cantidad aspirada, habrá bloqueo parcial o total que conducirá a hiperdistención o atelectasia de los alveolos. El aire atrapado puede, como complicación, romper la pleura produciendo enfisema pulmonar intersticial, neumomediastino y/o neumotórax. Con el tiempo, el meconio se elimina de los pulmones por medio de los macrófagos, con importante daño inflamatorio al parénquima.

 

Alteración en surfactante

El factor surfactante es una mezcla de lípidos y proteínas producidas por los neumocitos tipo II a partir de las 34 semanas de gestación, recubre la interfaz alveolar; su función es estabilizar las superficies respiratorias contra las fuerzas físicas que tienden a colapsar los espacios aéreos al disminuir la tensión superficial.

 

El principal esterol del meconio es el colesterol, las sales biliares que contiene incluyen ácido cólico, ácido taurocólico y ácido glicocólico; de acuerdo a lo anterior, se han propuesto al menos dos mecanismos de inactivación del factor surfactante al momento de tener contacto con el meconio al ser aspirado.

 

1. El primero implica el desplazamiento del surfactante de la interfaz alveolar por proteínas sanguíneas, proteínas de inflamación y otras sustancias tensioactivas.

2. El segundo modelo hipotetiza que la disfunción de surfactante es resultado de su deterioro por moléculas anfifílicas pequeñas como son los ácidos grasos libres, colesterol, ácidos biliares y/o diacilglicerol que en parte componen el meconio. Las sustancias derivadas de la degradación del surfactante por las fosfolipasas inflamatorias se insertan en los complejos del agente tensioactivo volviéndolo disfuncional.

 

Neumonitis química

Los componentes del meconio, principalmente enzimas, sales biliares y ácidos grasos libres (el colesterol como principal esterol del mismo), irritan las vías respiratorias y el parénquima pulmonar causando liberación de citocinas, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucinas (IL) como IL-1β, IL-6, IL-8 e IL-13 con actividad quimiotáctica hacia leucocitos, causando una neumonitis difusa que comienza a las pocas horas de la aspiración. La inflamación daña la relación existente entre ventilación/perfusión (V/Q) aunándose a las causas de dificultad respiratoria del neonato.

 

Además de la respuesta inflamatoria local en el pulmón (neumonitis); otro componente de la patogénesis del SAM puede ser una respuesta inflamatoria sistémica fetal, que puede facilitar la invasión bacteriana del meconio y la extensión de mediadores inflamatorios (como IL-1, TNFα, IL-8, y fosfolipasa-A2) a los pulmones que se extiendan hasta la circulación pulmonar. Se ha observado, de forma experimental, que la exposición de mediadores inflamatorios induce cambios vasculares que predisponen a hipertensión pulmonar persistente.

 

La combinación de neumonitis y el daño/fuga capilar secundario a la inflamación sistémica fetal, podría explicar la asociación entre líquido amniótico teñido de meconio, inflamación intramniótica, funsitis y SAM.

 

Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

Secundario a las alteraciones anteriores, inflamatorias y de disfunción del surfactante, se desencadena una vasoconstricción e hipertensión pulmonar mantenida. Las atelectasias generadas por la obstrucción alveolar del meconio, pueden traducirse en una disminución en la capacidad residual funcional (CRF) y en la distensibilidad pulmonar, o bien, un aumento en la CRF con distensibilidad pulmonar disminuida, independiente al volumen pulmonar.

 

Esta discrepancia entre la aireación pulmonar y la distensibilidad causa alteración en la ventilación/perfusión (V/Q). Los gases arteriales muestran una presión parcial de oxígeno (PO2) disminuida y un alto gradiente de oxígeno alveolo-arterial (A-aDO2) debido a la derivación (shunt) intrapulmonar, proporción V/Q desigual o shunt extrapulmonar. La presión parcial de CO2 (PCO2) por lo general se encuentra en un valor normal o bajo, si existe un aumento, puede indicar una fuga de aire o la presencia de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) ya instalada.

 

La HPPRN se presenta en 20-40% de los recién nacidos con SAM, con un shunt de derecha a izquierda secundario al aumento de la resistencia vascular pulmonar. Esto podría deberse a lo siguiente:

 

1. Hipertrofia o neomuscularización de los capilares post-acinares como respuesta a hipoxia intrauterina.

2. Vasoconstricción pulmonar que, al cronificarse, genera las bajas concentraciones de PO2, hipoxia, hipercapnia o acidosis.

3. Vasocontricción pulmonar como resultado de la cascada inflamatoria generada por el contacto del meconio y el parénquima pulmonar.

 

La HPPRN generalmente se presenta en la fase subaguda y como hipoxemia persistente a las 6 a 24 horas después del nacimiento.

 

Para complicar aún más la situación, muchos bebés con síndrome de aspiración de meconio (MAS) tienen hipertensión pulmonar persistente primaria o secundaria del recién nacido (HPPRN) como resultado del estrés crónico en el útero y el engrosamiento de los vasos pulmonares. La PPHN contribuye aún más a la hipoxemia causada por el síndrome de aspiración de meconio.

 

Finalmente, aunque el meconio es estéril, su presencia en las vías respiratorias puede predisponer al bebé a una infección pulmonar.

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