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HERNIA DEL OBTURADOR

FISIOPATOLOGÍA

La hernia del obturador (HO) fue descrita por primera vez por el profesor francés Pierre Roland Arnaud de Ronsil en 1724 en la Real Academia de Ciencias de París, la reducción manual fue ilustrada por vez primera por De Garangeot en 1743 y su primera reparación fue exitosa en 1851 por Henry Obre.

 

La HO es un tipo extremadamente raro de hernia de la pared abdominal y, debido a su dogma diagnóstico, tiene una tasa sustancial de morbilidad y mortalidad. La incidencia varía en todo el mundo y se ha estimado que es menos del 1% de todas las hernias de la pared abdominal, existe mayor prevalencia en la población asiática en comparación con las occidentales, causando de 0.2 a 1.6% de todas las obstrucciones mecánicas del intestino delgado, ocurre principalmente en un rango de edad de entre los 70 a 90 años con una relación de mujer a hombre que varía entre 9 y 6:1, derivando de esto el apodo de "hernia de las ancianas". La HO del lado derecho es más común que el izquierdo en proporción de 2:1, ya que el foramen del obturador izquierdo puede estar cubierto por colon sigmoide, se ha documentado una incidencia de 6% de hernias bilaterales.

 

Anatomía relacionada

El tercio medio superior del muslo constituye la región del obturador o aductor, incluido el canal del obturador. El foramen obturador que yace en la cara anterolateral de la pared pélvica es el foramen más grande del cuerpo. Es generalmente de forma ovalada y cubierta casi por completo por la membrana fibroósea del obturador, excepto por un área pequeña anterosuperiormente donde el paquete del nervio, la arteria y la vena del obturador atraviesan el conducto (como se observa en la primera imagen). De manera concordante con la prevalencia, las mujeres tienen un foramen obturador triangular más grande y con un mayor diámetro transversal debido a su pelvis más ancha.

 

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El canal del obturador mide aproximadamente de 2 a 3cm de largo y 1 cm ancho, comenzando por el defecto en la membrana del obturador, pasando oblicuamente hacia abajo y terminando en la región del obturador en el muslo. La pared del surco obturador del hueso púbico forma su pared superolateral y el borde libre de la membrana obturatriz con los músculos obturadores interno y externo, forman la pared inferior. El nervio obturador habitualmente ingresa al canal por encima de la arteria y vena que lo acompaña y poco después de salir de él; sus divisiones anterior y posterior dan ramas al grupo aductor de músculos, y las articulaciones ipsilaterales de cadera y rodilla. La presencia de grasa preperitoneal y tejido linfático (corpus adiposum) en el conducto forma un cojín alrededor del paquete neurovascular del obturador y, al mismo tiempo, previene la hernia ocluyendo el conducto (como en la siguiente imagen).

 

 

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Etiopatogenia

 

Por lo anterior, cualquier factor que disminuya este colchón protector, mencionado previamente, causará agrandamiento del conducto y predispondrá a la formación de HO, por lo que esta entidad clínica prevalece en pacientes caquéxicos y demacrados con un bajo índice de masa corporal (IMC kg/m2) de entre 13 y 19. Por lo tanto, el investigador Lo et al., observó un peso corporal medio de 39.5 Kg, mientras que Bjork et al., lo describió con una pérdida media de peso corporal de 10 Kg (mencionados en el artículo de Marchal F y cols.). Otros factores predisponentes son la multiparidad, con un promedio de tres partos (rango 2 a 6), neuropatías, peritoneo parietal relacionado con la edad, laxitud tisular y comorbilidades que causan aumento de la presión intraabdominal como estreñimiento crónico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ascitis. El canal del obturador es casi horizontal debido a la inclinación hacia delante de la pelvis, por lo tanto, la presión intraabdominal actúa perpendicularmente sobre el agujero del obturador y, como resultado, las vísceras son impulsadas hacia el canal.

 

Tres etapas anatómicas de la formación de la HO fueron descritas por Gray, et al., la primera comienza con la entrada de la grasa preperitoneal en el orificio pélvico del conducto obturador, formando un tapón piloto de grasa; seguido por la formación de un hoyuelo peritoneal que progresa para formar un saco peritoneal; y finalmente, en la última etapa, los síntomas se producen por herniación de las vísceras en el saco.

 

La distorsión de la postura pélvica debido a la asociación frecuente con osteoartritis de la cadera, la deformidad de la flexión fija, la cifoescoliosis, la hiperlordosis, las fracturas mal unidas del cuello femoral y la artritis espinal contribuyen a la formación de la hernia. La HO puede ocurrir en mujeres jóvenes con focos endometriales o quistes ováricos empujando la grasa preperitoneal y dilatando el orificio del canal obturador, pero esto es menos frecuente aún.

 

De acuerdo con la ubicación anatómica del saco herniario, se han ilustrado tres tipos de OH:

1. Entre los pectíneos y el obturador externo (más común) (véase siguiente imagen)

 

2. Entre los fascículos superiores y medios del obturador externo a lo largo del curso del inferior rama de la arteria obturatriz y el nervio

 

3. Entre las membranas obturadoras externa e interna (rara)

 

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El saco herniario generalmente contiene intestino delgado, particularmente íleon, que permanece parcialmente obstruido, que es del tipo de Richter en 41 a 100% de los casos, debido al orificio pequeño y ocasionalmente también puede tener intestino grueso, epiplón, apéndice, divertículo de Meckel, trompa de Falopio, ovario, útero y vejiga urinaria. Debido a su posición anatómica, la HO se presenta más comúnmente como una obstrucción intestinal que como una protrusión de contenido intestinal.

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