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MENINGISTIS BACTERINARA EN PEDIATRÍA

 

La meningitis bacteriana es una inflamación de las meninges, en particular la aracnoides y la piamadre, asociada con la invasión de bacterias en el espacio subaracnoideo; los patógenos aprovechan las características específicas del sistema inmune en el sistema nervioso central (SNC), replicándose e induciendo inflamación.

 

El panorama mundial frente a la meningitis bacteriana demuestra un gran número de casos. De todos los agentes infecciosos que pueden causar dicha enfermedad, se ha reportado que existe una ocurrencia anual de 500 mil casos por N. meningitidis en el mundo, demostrando una tasa de letalidad que varía de 5 a 10% en países industrializados y del 10 al 20% en África, país principalmente afectado por meningitis bacteriana, llegándose a reportar de un 5 a 25% de habitantes que son portadores asintomáticos de N. meningitidis, principalmente en nasofaringe colonizada por esta bacteria.

 

Las estadísticas reales de este padecimiento son difíciles de obtener en México, sin embargo, la Dirección General de Epidemiología ha reportado en su informe del 2010 que en el periodo de 2003 a 2009 el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) registró un promedio de 60 casos de meningitis meningocócica por año. Hasta la semana epidemiológica 42 (del 17 al 23 de octubre) del 2010 notificaron 35 casos; 24 de éstos han sido confirmados a Neisseria meningitidis. En cuanto a identidades federativas en donde se presentaron los casos meningitis meningocócica, se confirmaron los estados de Aguascalientes, Baja California, Hidalgo y Nuevo León con un caso respectivamente; seguido por Jalisco con dos casos; Estado de México, presentando cuatro casos y, por último, la ciudad de México con catorce casos. Ahora bien, de manera general, la meningitis bacteriana se presenta con mayor frecuencia en lactantes y niños, transmitiéndose principalmente por vía respiratoria.

 

 

Etiología de la meningitis bacteriana

La meningitis bacteriana aguda tiene un inicio de síntomas relativamente rápido, y las técnicas de laboratorio de rutina pueden identificar al patógeno. Las causas más comunes han sido Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Streptococcus del grupo B (GBS) y Listeria monocytogenes. Es importante tener en cuenta que las medidas preventivas juegan un papel importante para la disminución de casos de meningitis bacteriana de distintos agentes bacterianos, por ejemplo, la implementación de la vacuna conjugada neumocócica heptavalente (PCV7), en el año 2000, dio como resultado una reducción del 59% en las tasas de neumococomenitis en niños menores de dos años de edad. En la siguiente tabla se pueden observar las proporciones estimadas de organismos causantes de meningitis bacteriana según el grupo de edad.

 

 

Fisiopatología de la meninegitis bacteriana

Invasión bacteriana

El sitio anatómico de la invasión bacteriana del torrente sanguíneo permanece sin identificar, no obstante, la evidencia experimental sugiere que el plexo coroideo puede ser un sitio de invasión, además del espacio, que es el sitio principal donde se desarrolla la infección. En el esquema siguiente, se pueden observar todas las estructuras que conforman la anatomía de cráneo y meninges, señalándose el espacio subaracnoideo, sitio principal de la meningitis.

 

 

Los meningococos pueden encontrarse en el plexo coroideo, así como en las meninges y vasos sanguíneos leptomeníngeos. Estos datos sugieren que al existir varios sitios altamente vascularizados, la bacteria puede infiltrarlos, siendo posibles las entradas de la bacteria; además que, con el fin de cruzar hacia el cerebro, es necesario el vencimiento de la barrera natural que representa el LCR para él, y para superarla en conjunto con las estructuras sofisticadas de protección del cerebro, como es la barrera hematoencefálica, es necesario que las bacterias cuenten con herramientas moleculares efectivas, por ejemplo: contra uniones estrechas.

 

La meningitis generalmente sigue a la invasión del torrente sanguíneo por organismos que han colonizado las superficies de la mucosa. En el periodo neonatal, los patógenos se adquieren principalmente, aunque no exclusivamente, durante el nacimiento por contacto y aspiración de secreciones del tracto intestinal y genital de la madre, también puede desarrollarse por extensión directa de la infección desde un seno paranasal o desde el oído medio a través de la mastoides hacia las las meninges. El traumatismo craneoencefálico grave con una fractura de cráneo, la rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR), o ambos, pueden causar meningitis, generalmente causada por S. pneumoniae. Las bacterias pueden inocularse directamente en el LCR por defectos congénitos de la duramadre (seno dérmico o meningomielocele), procedimientos neuroquirúrgicos (como derivaciones del LCR), heridas penetrantes o extensión desde un foco parameníngeo supurativo. En los esquemas siguientes se puede observar el mecanismo de infección de la meningitis bacteriana en niños y neonatos, cuya característica principal es la presentación clínica.

 

 

 

 

La suposición actual es que la bacteriemia de alto grado precede a la meningitis y que las bacterias invaden del torrente sanguíneo al SNC. Alternativamente, los accesos directos al SNC a través de defectos durales o infecciones locales son posibles vías de ingreso.

 

Los componentes moleculares que le permiten a los agentes infecciosos el cruce de la barrera hematoencefálica y su diseminación a SNC son las proteínas estreptocócicas como CbpA que interactúan con los receptores de glucoconjugados de la fosforilcolina con el factor activador de plaquetas (FAP) en las células eucariotas y promueven la endocitosis y el cruce de la barrera hematoencefálica. La adhesina PilC1 de meningococos interactúa con CD46 y la proteína de la membrana externa se conecta con vitronectina e integrinas. Las bacterias que causan meningitis en recién nacidos, principalmente estreptococos del grupo B (GBS) y E. coli, también están bien equipadas con proteínas adhesivas que les permiten invadir el SNC.

 

Respuesta inflamatoria y mecanismos de activación inmune

Varias bacterias que incluyen los principales patógenos meníngeos (por ejemplo, S. pneumoniae) se someten a autólisis en condiciones difíciles, tales como la exposición a agentes antimicrobianos y/o el crecimiento a la fase estacionaria. La autolisis consiste en la autodigestión de la pared celular por peptidoglicanos hidrolizados denominados autolisinas. Se reconocen al menos tres autolisinas en los neumococos, pero la principal autolisina es la N-acetil-muramoil-1-alanina amidasa (LytA). La activación de LytA y la autolisis dan como resultado la liberación en componentes bacterianos subcapsulares que incluyen peptidoglucano, ácido lipoteicoico, ADN bacteriano y neumolisina.

 

Varios productos de la pared celular de patógenos meníngeos son inductores conocidos de la respuesta inflamatoria del huésped. La respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo, característica de la meningitis aguda purulenta, se puede reproducir mediante la exposición intracisternal con neumococos no encapsulados enteros exterminados por calor, sus paredes celulares aisladas, ácido lipoteicoico o peptidoglicano, pero no mediante la inyección de cepas encapsuladas muertas por calor o polisacárido capsular aislado. Mecanismos exactos de activación inmune por los productos de la pared celular neumocócica siguen siendo poco conocidos, pero recientes estudios in vitro sugieren que el primer paso en la activación inmune es la unión de peptidoglicano y/o ácido lipoteicoico a la membrana receptora de reconocimiento de patrones CD14 (mCD14).

 

La activación inmune independiente de TLR-2 puede estar mediada, al menos en parte, por la neumolisina de la toxina neumocócica. La neumolisina estimula la producción de mediadores inflamatorios in vitro, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF) -α, la interleucina (IL) -1β y la IL-6. La neumolisina también es un inductor y/o activador de enzimas como la fosfolipasa A2, la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y el óxido nítrico sintasa inducible (iNOS). Sin embargo, en un modelo de meningitis de conejo, una cepa neumocócica deficiente en neumolisina dio como resultado una respuesta inflamatoria similar a la inducida por la inyección de la cepa salvaje, lo que sugiere que la neumolisina no es esencial para la inducción de la inflamación meníngea.

 

Otro desencadenante potencial de la activación inmune durante la meningitis aguda es el ADN bacteriano liberado durante la autólisis bacteriana. El ADN bacteriano tiene efectos inmunoestimuladores sustanciales sobre linfocitos B, células Natural Killer y células dendríticas, monocitos y macrófagos. El ADN bacteriano parece iniciar la inflamación del SNC por estimulación de macrófagos y productos proinflamatorios tales como TNF-α. TLR-9 es absolutamente necesario para las respuestas celulares, así como la producción de citocinas inflamatorias a partir de macrófagos, maduración de células dendríticas o proliferación de esplenocitos. En resumen, los componentes bacterianos subcapsulares actúan como inductores de la respuesta inflamatoria del huésped en la meningitis bacteriana aguda, pero los sistemas receptores y los elementos de transducción de la señal todavía están, en gran parte, sin explorar.

 

Mecanismos moleculares del daño cerebral inducido por oxidantes

La peroxidación lipídica, a través de la influencia del peroxinitrito en ácidos grasos polinsaturados, puede conducir a la pérdida de la función e integridad de la membrana celular. De acuerdo a investigaciones y modelos experimentales, es claro que la peroxidación lipídica en la meningitis se asocia con lesión cerebral; otra molécula que puede generar daño cerebral es la nitrotirosina, y se sugiere que ésta y los intermedios nitrogenados reactivos (INR) actúan como iniciadores de la peroxidación lipídica durante la enfermedad.

 

Además de las enzimas proteolíticas, existen otras moléculas efectoras principales disponibles para el fagocito que pueden influir en la fisiopatología de la meningitis, incluidas las especies de oxígeno reactivo (ROS, por ejemplo, superóxido) y los INR, por ejemplo, óxido nítrico (NO); ambas moléculas claramente juegan un papel importante en la fisiopatología de la meningitis bacteriana aguda y las complicaciones intracraneales asociadas a la meningitis (incluida la hipoperfusión cerebral) aumentando la presión intracraneal, la formación de edema cerebral y la lesión neuronal se atenúan o incluso se previenen mediante el uso de antioxidantes.

 

Hipertensión intracraneal

El edema vasogénico cerebral es causado por una mayor permeabilidad de las células endoteliales capilares de la barrera hematoencefálica y se localiza principalmente en la sustancia blanca. El líquido de edema, que se acumula en el compartimento extracelular, está compuesto de filtrado plasmático y proteínas plasmáticas; estudios han encontrado un aumento significativo en las vesículas pinocíticas, junto con una separación de interuniones celulares, que, esencialmente, demuestran un sustrato anatómico de la barrera sanguínea alterada que puede permitir el desarrollo de edema cerebral vasogénico. El edema cerebral citotóxico, por otro lado, se desarrolla principalmente intracelularmente en la materia gris y blanca como respuesta a una variedad de agentes citotóxicos y se asocia con un aumento en el agua intracelular y el sodio. A éstos se agrega el tercer tipo de edema cerebral: el edema intersticial, que ocurre con mayor frecuencia con hidrocefalia obstructiva. Es causada por un bloqueo de la absorción del LCR y afecta principalmente a la sustancia blanca periventricular; se cree que los tres tipos de edema cerebral están potencialmente presentes en la meningitis purulenta.

 

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

como complicación de la hipertensión intracraneal

El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética ocurre cuando se producen niveles excesivos de hormonas antidiuréticas (hormonas que ayudan a que los riñones y el cuerpo conserven la cantidad correcta de agua). Este síndrome hace que el cuerpo retenga agua y que los niveles de electrolitos séricos en la sangre caigan, principalmente el sodio. La presentación del SIADH es poco frecuente en niños, sin embargo, dentro de los factores desencadenantes del síndrome se encuentra la meningitis.

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Infografías

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