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LO QUE CALLAN LOS ATÓPICOS SOBRE DERMATITIS

MD Ipsae Edith Melgoza Toral

 

La dermatitis atópica (DA) es una patología con una prevalencia mundial de 3-10% en adultos y de hasta 20% en niños. Es una entidad que encarece la calidad de vida, con un mecanismo fisiopatológico que dramáticamente podríamos comparar con una traición por omisión de la propia piel para la defensa del cuerpo, o una reacción inmune de hipersensibilidad exagerada nivel telenovela mexicana.

 

La DA va creciendo con la persona, apareciendo como placas eritematosas con eccema en los recién nacidos para moverse a la piel cabelluda, tronco y glúteos después de los 2 meses de vida en el lactante. Después de la etapa escolar es que aparecen en zonas de flexión para toda la vida (en mayor o menor grado, según la respuesta al tratamiento), además de aparecer en cuello, párpados y genitales en la edad adulta.

 

Esto no sólo implica placas liquenificadas en la piel causantes de un prurito endemoniado; quienes sufren de esta entidad tienen una predisposición de por vida a desarrollar hipersensibilidades de tipo alérgica, además de un mayor riesgo de tener asma, rinitis alérgica y sinusitis crónica con poliposis nasal; en general, cualquier tipo de atopia. Incluso, se sabe que presentan algunas características comunes llamadas estigmas, como son: pliegues de Denni-Morgan (doble párpado inferior), queratosis pilar, hiperqueratinizacion en ceja, eccema del pezón y pitiriasis alba.

 

La piel, además de ser el mayor órgano del cuerpo, es la primera barrera física que nos protege del mundo exterior, debido al reconocimiento precoz de antígenos derivados de agentes infecciosos y del medio ambiente por el sistema inmune. En el caso de la DA, se teoriza que existen disfunciones inmunes primarias que resultan en sensibilización de Inmunoglobulina E (IgE), un proceso inflamatorio de tipo alérgico y una alteración secundaria de la barrera epitelial. Los defectos en la función de la barrera epidérmica contribuyen a desencadenar y perpetuar la inflamación de la piel en DA; se ha demostrado que, en estos pacientes, los queratinocitos producen mayores cantidades de quimiocinas y citocinas, lo que indica, además de la susceptibilidad reactiva, inflamación epidérmica intrínseca.

 

Existen dos teorías sobre la fisiopatología de la DA; en la primera se cree que existe una disfunción inmune primaria que causa un desequilibrio en los subconjuntos de células T que resulta en un aumento de células Th17 y Th2, las últimas, producen citocinas tipo 2 como interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-13 (por mencionar las principales), que causan un aumento en la producción de IgE por parte de las células plasmáticas, aunado a que los queratinocitos no producen suficientes péptidos antimicrobianos (AMP por sus siglas en inglés). En términos de prurito asociado a DA, se sabe que las células Th2 son fuentes significativas de la citocina o “pruritogen” IL-31, inductora de picor. Recientemente se ha demostrado que los basófilos y otras células identificadas como células linfoides innatas del grupo 2 (ILC2), son parte de la base de la patogénesis de la DA. Como consecuencia de un dominio de citocinas Th2, existen desviaciones de la respuesta inmune innata como disminución en la expresión de péptidos antimicrobianos, dermicidina y receptores inflamatorios, así como alteraciones en la respuesta inmune adaptativa.

 

La segunda teoría propone un defecto primario en la barrera epitelial que conduce a una desregulación inmunológica secundaria y que da como resultado inflamación, esto significa que los defectos en la barrera cutánea permiten la entrada a antígenos externos que producen inflamación. Algunos investigadores teorizan que dichos antígenos también pueden ser absorbidos a través del intestino y/o los pulmones.

 

Un gran factor de riesgo genético conocido para el desarrollo de DA es la mutación de la filagrina, una proteína clave en la barrera epidérmica; dicha mutación es causa también de ictiosis vulgaris, esta patología y la xerosis están asociadas en muchos pacientes con DA. Clínicamente, el 37-50% de las personas con ictiosis vulgaris (vulgar y denigrantemente llamada, “enfermedad de las escamas de pescado”) tienen también enfermedad atópica, y hasta el 37% de las personas con AD tienen evidencia clínica de ictiosis vulgar.

 

Un mecanismo por el que los defectos de la filagrina pueden influir en la inflamación, es mediante la liberación de citocinas derivadas de células epiteliales, incluidas la linfopoyetina tímica derivada del estroma (thymic stromal-derived lymphopoietin [TSLP]), IL-25 e IL-33, que se sabe están aumentadas en el contexto de AD. Se ha demostrado que la TSLP es una potente promotora de las respuestas de basófilos e ILC2 en la piel, mientras que IL-25 e IL-33 producen preferencialmente ILC2. Cabe destacar que, aunque la filagrina está fuertemente relacionada con la DA, en estudios con poblaciones de pacientes europeos se ha encontrado la mutación sólo en el 30% de los pacientes.

 

Otra característica de la DA, que se suma al malestar general de la enfermedad, es el gran aumento de la pérdida de agua transepidérmica, ya sea porque la desregulación inmune primaria provoque la ruptura de la barrera epitelial secundaria o la ruptura de la barrera epitelial primaria cause desregulación inmune secundaria que da como resultado la enfermedad, este mecanismo no está del todo claro.

 

Aproximadamente el 20% de los pacientes con DA tienen enfermedad de moderada a grave, y los tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que incluyen emolientes, glucocorticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina, tienen una eficacia limitada en la enfermedad moderada a grave.

 

Una de las novedades en el tratamiento de la DA es dupilumab, un anticuerpo monoclonal humano que se une a IL-4Ra, un componente de la IL-4 e IL-13 inhibiendo su señalización. Ha demostrado eficacia clínica en múltiples estudios como los Fase III SOLO 1 y 2, así como en LIBERTY Y CHRONOS, teniendo resultados favorables en sus objetivos de valoración primarios como signos y síntomas, principalmente prurito, además de síntomas de ansiedad, depresión y calidad de vida relacionados con la enfermedad.

 

Además de las reglas estrictas que se convierten en ritualismos de la vida diaria para bañarse, secarse, aplicarse medicamentos tópicos y crema hidratante específicamente oleosa, esto por supuesto en un momento “controlado” de la enfermedad, si existen placas liquenificadas y todo lo que deriva de las mismas como impetiginización o invasión por Staphilococcus, se añaden otra cantidad de procesos como baños con lejía ≤6% con la única finalidad de vivir diariamente sin la tortura de un picor incontrolable que resulta en un impedimento incluso al dormir.

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