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Puntos clave de la Guía 2018 de la ADA

MD Ipsae Edith Melgoza Toral

 

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 (ENSANUT2016) cuantificó que la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en México pasó de 71.2% en 2012 a 72.5% en 2016, no es que el aumento de 1.3% en 4 años no sea significativo, lo aberrante de estas cifras es que 7 de cada 10 mexicanos mayores de 20 años (por ahora) tienen sobrepeso u obesidad, estas cantidades desmesuradas nos colocan como el país más gordo de América.

 

Ya para estas fechas (principios de febrero 2018), todos los profesionales de la salud deberíamos haber revisado, apuntado y memorizado los cambios y puntos clave de la Guía de Cuidados de Diabetes 2018 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés), una de las mayores autoridades en el tema; especialmente porque la situación actual en salud es una crisis, sin exagerar en el uso de esta palabra; ¿conocen la actualización?, de cualquier manera y cotejando puntos clave de la guía con la situación de México —los tengo cubiertos—, hagamos un recuento de los daños.

 

La población en riesgo aumentado de padecer diabetes (DM), como se maneja en el documento de la ADA, incrementó, ahora se deben considerar para pruebas de escrutinio a niños y adolescentes menores de 18 años con sobrepeso u obesidad (IMC [índice de masa corporal] en el percentil 85 para edad y sexo, peso para talla en percentil 85 o peso 120% del ideal para la talla) y que tienen factores de riesgo adicionales; esto es algo nunca antes visto, ya que incluso hace no más de 40 años se pensaba que la diabetes tipo 2 era una enfermedad únicamente de ancianos.

 

Un niño/adolescente con sobrepeso u obesidad, además de otro(s) factor(es) de riesgo como: historia materna de DM o DM gestacional, raza/grupo étnico —todos los latinos— y signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o con bajo peso al nacer); son características muy comunes en los niños mexicanos. Para las mujeres embarazadas con antecedente de DM tipo 1 o 2, la guía recomienda una dosis diaria de aspirina (100-75mg) a partir del término del primer trimestre para reducir el riesgo de preeclampsia.

 

En cuanto al resto de las personas con riesgo elevado de DM (prediabetes), y con diagnóstico de DM, la ADA enfatiza el uso de la tecnología en favor de la salud para reforzar la educación sobre la enfermedad y tener mejores herramientas para el autocuidado, menciona algunos dispositivos que pueden generar cambios positivos en el estilo de vida y/o cuidado de la DM como el Free Style Libre que es un Sistema Flash de Monitoreo de Glucosa ¡sin pinchazos!, o el sistema de monitoreo continuo de glucosa Dexcom G5 que proporciona lecturas de glucosa en tiempo real al alcance del celular; facilitar este tipo de autocuidado para los pacientes ayudaría, probablemente, con un mejor control de la enfermedad sin necesidad de saturar los servicios hospitalarios de urgencias con situaciones que no requieren tal servicio. Además de las aplicaciones y aparatos tecnológicos, la ADA recomienda la educación en salud; suena muy lógico si pensamos que este tipo de acciones podría conducir a la población hacia una mayor consciencia de su enfermedad y lo que implica para su presente y futuro, entendiendo las consecuencias más comunes de un cuidado deficiente, como son los infartos cardiacos o cerebrales, insuficiencia renal crónica y ceguera, por mencionar sólo los más comunes.  Se tiene en cuenta que la meta en pacientes con prediabetes es una intervención conductual intensa en su modo de vida para lograr una pérdida mínima del 7% del peso corporal inicial en los primeros 6 meses de monitoreo, así como un cambio total en sus hábitos alimenticios y de sedentarismo logrando actividad física moderada al menos de 150 min por semana; cualquier método que esté avalado por médicos como los previamente mencionados, además de grupos de apoyo o motivacionales que sean de ayuda para lograr el objetivo, y pensando además que esto es necesario en 7 de cada 10 mexicanos, se agradece y se promueve su realización.

 

Para la gran temida comorbilidad cardiovascular en diabetes, la ADA hizo varias declaraciones de gran utilidad para disminución del riesgo cardiovascular. En su sección de análisis de los fármacos existentes, en una muy práctica tabla, nos menciona los posibles efectos y beneficios para la enfermedad cardiovascular arterioesclerótica, los fármacos que destaca son: metformina, canaglifozina, empaglifozina, liraglutide y pioglitazona; así también, los fármacos con beneficio en insuficiencia cardiaca crónica son: canaglifozina y empaglifozina. Lo anterior sustentado con sus respectivos estudios clínicos estadísticamente significativos.

Un punto que llama la atención es el contraste con la reciente declaración del Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA) y cols., que considera en la actualización de su guía de tratamiento la cifra ≥130/80 mmHg como "hipertensión en etapa 1", incluso específicamente para personas con diabetes. Para este punto, la ADA recomienda y justifica que, para la mayoría de los pacientes con DM e hipertensión, se debe tener un objetivo de presión arterial <140/90 mmHg y que objetivos menores de presión como 130/80 mmHg deben establecerse basados en el riesgo individual, que puede ser apropiada para algunos pacientes sin generalizar. Además, la ADA agregó un nuevo algoritmo en su novena sección sobre su enfoque de tratamiento antihipertensivo para adultos con DM e hipertensión diagnosticada. Otro punto para la educación en salud, que hace la ADA a los profesionales de la salud, es para la promoción de la toma de presión arterial en el hogar, y tienen toda la razón al querer identificar discrepancias entre las cifras de presión arterial tomadas en el consultorio y en el hogar; además de crear un hábito saludable, esto podría mejorar la toma de sus medicamentos y un interrogatorio guiado al momento de la consulta.

 

No se puede dejar de lado la población geriátrica, han existido diversas pautas de tratamiento que han sido controversiales por lo siguiente: hace algunos años, las recomendaciones para los adultos mayores era el mantenimiento de una hemoglobina glucosilada (HA1c) <7%, —¡ya no, por favor!—. La ADA actualmente despeja las dudas sobre los adultos mayores: aquellos con pocas enfermedades crónicas existentes (achaques), función cognitiva intacta y que se encuentren en un estado funcional, deben tener como objetivo glucémico una HA1c de 7.5%; ancianos con múltiples comorbilidades crónicas, deterioro cognitivo o dependencia funcional, deben tener un objetivo glucémico menos estricto de HAS1c entre 8.0-8.5%. De forma individualizada, menciona la ADA que las metas glucémicas de algunos adultos mayores podrían relajarse razonablemente, evitando la hiperglucemia sintomática con riesgo de complicaciones. Todo lo anterior tiene como base estudios clínicos donde se comparó el control glucémico convencional con uno intensivo, el cual no redujo significativamente la mortalidad por cualquier causa cardiovascular; sin embargo, aumentó el riesgo de hipoglucemia y eventos adversos graves, recordemos que hipoglucemia+anciano= eventos cardiovasculares, deterioro cognitivo, fracturas, calidad de vida reducida y muerte; ese binomio debe evitarse a toda costa, es una causa principal de internamiento en urgencias de adultos mayores y está asociada con un mal pronóstico.

Los anteriores son algunos puntos destacables de las 172 páginas de la Guía de Cuidados en Diabetes que, en México, especialmente, debemos manejar de manera primordial. La guía está disponible y lista para actualizarnos, tenemos mucha tarea de educación en salud por delante, actualizaciones y un país gordo por ayudar; además, esta vez la ADA declaró que sus estándares serán revisados de manera regular en lugar de una vez al año. Debemos estar pendientes.

 

Referencias

 

Brookes L. Diabetes Medications: Should You Deprescribe Them in the Elderly? News, [December 27, 2017] disponible en: https://www.medscape.com/viewarticle/890429 [revisado diciembre 2017]

 

Tucker ME. ADA 2018 Standards Address Diabetes Drugs With CV Benefit, News [December 08, 2017] disponible en: https://www.medscape.com/viewarticle/889800 [revisado diciembre 2017]

 

Morales S. ADA’s 2018 Standards of Medical Care Released, Diabetes Daily, [December 26th, 2017] disponible en: https://www.diabetesdaily.com/blog/adas-2018-standards-of-medical-care-released-518113/ [revisado diciembre 2017]

 

Kirkwood M. American Diabetes Association Releases 2018 Standards of Medical Care in Diabetes, with Notable New Recommendations for People with Cardiovascular Disease and Diabetes, American Diabetes Association, [Arlington, Virginia, December 8, 2017] disponible en: http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2017/american-diabetes-association-2018-release-standards-of-medical-care-in-diabetes.html?referrer=https://www.google.com.mx/ [revisado diciembre 2017]

 

American Diabetes Association. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2018, THE JOURNAL OF CLINICAL AND APPLIED RESEARCH AND EDUCATION, VOLUME 41, SUPPLEMENT 1: ISSN 0149-5992.

 

Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 (ENSANUT MC 2016), Instituto Nacional de Salud Pública, [5 enero 2017] disponible en: http://fmdiabetes.org/encuesta-nacional-salud-nutricion-medio-camino-2016/ [revisado diciembre 2017]

 

 

 

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